亚非骨科园地

    年薪19-36万美元，这真是个诱人的数字。于是，一位18岁的美国青年开始了成为一名主流骨科医生的漫漫征程。
    首先，他需要有一个良好的中学学习成绩，在学校的成绩排名可能会是一个重要指标。之后，他一般会参加一个甚至几个标准化考试，以增加自己是个可造之材的说服力。通常是SAT（Scholastic Aptitude Test）。SAT分两种，SAT I主要测试语言和数学能力；SAT II又分成22个专业，如文学、美国历史、世界历史、物理、化学、生物等等之类。一般大学的入学要求中将SAT I视为必需，当然如果有几个相关专业的良好成绩无疑会增加大学对其的青睐。
有了上述这些预备知识及学习能力的证明，就可以向大学提出申请了。为了今后进入医学院，选择的专业也需有倾向性，一般为生物、化学、物理、英语之类。现在这位青年踌躇满志地踏进了大学校门，算是完成了这一征程的第一步。
    与其他大学生不同的是，他一面学习相关的大学课程、一面还得为日后上医学院做准备。他知道，医学院颇看重学生的实践经历。因此，差不多从第一个暑假起，他就得想法到相关的实验室或医院去打工或做义工。
这样，前两年的时间很快就过去了。到了大三的时候，他就需要切实计划向医学院发起冲击了。首先，他需要在全美125所医学院中选择自己希望就读的学校；其次更为关键的是他必须为来年春天至关重要的医学院入学考试MCAT(Medical College Admission Test)做准备。虽然各学校有所差异，但一般医学院入学要求不外乎：完成了如下大学教育：1年生物学、1年物理学、1年英语、2年化学；良好的MCAT成绩；相关的实践经历；评价较高的推荐。
MCAT是个四部分的考试，包括物理科学、生物科学、词汇、写作。前三个部分为多选题，原始分数出来后会转换成1-15的标准分。写作部分则由主观打分，并转换成J-T的字母等级。考试时间近6个小时，正常费用190美元。如同大家熟知的TOEFL和GRE一样，MACT也无所谓及格与不及格。每所医学院对这一考试分数的要求也不尽相同。2003年4月、8月两次，共有58764人参MACT，物理、生物、词汇的平均分均在8-8.5分之间，写作的平均分为大致为O。
大学成绩不俗、MCAT也不坏，其他各项条件也具备，我们这位已经22岁的青年幸运地拿到了医学院的入学通知。这是他漫漫征程上的第二步。
    现在，他是个医学生了。医学院教育的全部目的是为了保证他今后能成为一名合格的医生。因此，这通常持续四年的学习生活是紧张且压力巨大的。抛开众多的课程不说，一般到第二年或第三年，他又得开始张罗参加USMLE（United States Medical Licensing Examination），即美国医师执照考试了。这是一个更加繁复的专业考试，为在美国国内行医所必须。
    USMLE分三部分。STEP I是大约350道多选题，分7个部分，每部分60分钟完成，总考试时间是8小时。内容涉及解剖学、行为科学、生化学、微生物学、病理学、药理学、生理学及其他交叉学科，如营养学、老年学、遗传学等。STEP II再分成两部分，第一部分为ST养学、老年学、遗传学等。STEP II再分成两部分，第一部分为STEP II CK（clinical knowledge）由370道多选题组成，分为8个部分，每部分60分钟内完成，总考试时间是9小时。内容包括内科、外科、妇产科、儿科、预防医学、精神科等临床学科。第二部分称为STEP II CS（clinical skill）。这是一项新增加的内容，将于2004年下半年开考。参试者会有10-12个病例，每例有15分钟时间收集病史和进行体检，并就此提出诊断假设及下一步检查建议。除外医学知识，这部分考试更看重医学生的与病人交流能力，及对所获得信息的综合思辨能力。STEP III由约480道多选题组成，分成35-50个部分，每一部分要求在45-60分钟内完成。另外还有9个计算机模拟病例，每例考时为25分钟。全部考试在两天内完成，每天8小时。这部分考试主要着重临床上解决实际问题的能力，即病人处置能力。
    整个USMLE考试是个令人伤筋动骨的过程，为许多医学生所畏惧。根据考试规则，STEP I 和II只要是正规注册的医学院学生或者毕业生都能参加，而且也没有严格的顺序规定（即你可以先考STEP II再考STEP I）和次数限制。但STEP III则必须是医学院毕业生，拿到MD学位，且通过了STEP I和STEP II者才能参加。而且，一般建议通过STEP III的最晚时间不能超过首次通过STEP I或STEP II之后的7年，而最多的参试次数也不要超过6次。我们这篇短文中的美国青年很幸运，他不但前两步考试都一次顺利通过，而且完成了学业、拿到了MD。因为他早就立志要成为一名骨科医生，因此现在他需要进入一个住院医生训练计划，即所谓的Residency Program ，它实际上是一种临床医学专业的研究生教育。尽管2002年时，骨科专业的住院医生训练计划全美有152个，但并不能保证从医学院毕业便能立即寻到这样的位置。
    如果能很快地进入住院医生训练，当然是一件值得庆幸的事。但同时也意味着又一个5年的辛苦。根据2002年的统计，这一年全美的骨科专业的受训人数（包括fellow）共有3000余人。住院医生们平均每周工作时间接近70小时，平均最长连续工作时间接近30小时，平均每周休息1.3天，平均年假期3周，平均年津贴37700美元。
在这5年的训练中，他的主要任务之一是完成USMLE STEP III的考试。这是始终悬在他头顶的一把剑。除此之外，5年的临床训练也分外紧张忙碌，且要求甚高。首先，从时间上看，它要求每一年的受训时间不能短于46周；课程上看也涵盖了骨科临床的方方面面。
以下是5年训练的基本安排：
第1年：
1，至少6个月的相关外科训练，包括多发创伤、整形外科、烧伤科、血管外科、ICU等。
2，在急诊医学、内科、内科ICU、神经科、神经外科、风湿科、麻醉科、肌肉骨骼影像科、康复科等中，至少选择3个科，每科至少1个月。
3，在骨科最长不超过3个月。
第2-4年：
12个月成人骨科、12个月骨折/创伤、6个月小儿骨科、6个月基础研究和/或其他骨科临床分支。
研究和/或其他骨科临床分支。
第5年：
一般用于：
1，继续从事成人骨科、儿童骨科或创伤/骨折
2，投入其他骨科临床分支，如手外、脊柱、关节等
3，骨科相关的研究
4，其他经预先批准的住院医生课程。
    历尽千辛万苦，终于通过STEP III，也完成了5年住院医师训练，医师执照也拿到了手，照理可算功德圆满了。然而还不，至少在20来个临床医学专业，医生们还会追求一种本专业认证资格。在骨科就是我们熟悉的BC/BE。所谓的BC是指Board Certificated，BE是指Board Eligible。而其中的Board是The American Board of Orthopedic Surgery。最令人感兴趣的是，这个“美国矫形外科委员会”是个私立的、非营利的、自治的组织，其兴趣在于对矫形外科教育提供科学的、中立的评价。这如同组织TOEFL和GRE考试的那个普林斯顿的组织一样。
美国矫形外科委员会提供的考试称为“住院医师教育考试”，分成Part I和Part II两部分。Part I是书面考试，共有300余道多项选择题，一天七小时内完成，上下午各3个半小时。如果考试通过，就获得BE，有资格参加Part II的考试。这一资格保留5年，如果5年内没有通过第二部分考试，Part I也得重考。Part II是口试。首先是参考者需要提供过去6个月内经治的患者名单，考试委员会从中选择12个病例并告知参考者。参考者再从中选出10例，并准备好这些病例一切临床资料。考试分三段，每段35分钟。每段考试有两名考官，围绕病例提问。

    参加Part I考试需具备一定的资格，最基本的是，获得MD后又接受了60个月（5年）的住院医生教育。而对通过Part I欲参加Part II的BE还有一个要求：在Part II考试前，至少有22个月是在当骨科手术医生（而非住院医生resident或fellow），并且最近12个月是在同一家医疗单位。
虽然BC/BE并非是强制性行医要求，但因为是更加专业的资格认证而被广大骨科医生看重。可以说如果未能获得BC/BE，便很难在主流骨科领域中占一席之地。

    直到现在，我们这位历尽磨难的主角才算梦想成真，可以长长舒一口气了。而且即便是半点不耽搁，他也已经由一位风华正茂的18岁少年变成一个33岁的老青年了。十四、五年的光阴在埋头用功和身心疲惫中已悄悄溜过，我们还没有来得及加上经济上的巨大投入。

    当前半生的勤勉和困苦统统扛下来后，找他看病的人差不多没有人会怀疑他的能力。了解根底的人也差不多没有谁会忌妒他或许会有20万甚至30万美元的年薪。

    如果以为就此万事大吉，那不免太过天真。实际上选择行医就走上了一条终身学习的道路。许多州严格要求每年积累继续教育学分，而如果是干手外科，还有额外的认证考试。脊柱外科不久也会推出这样的认证。然而，为了当得起医生这个称号、为了对得住将身家性命托付给你的病人，谁又能说这一切不是应该的呢？

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