亚非骨科园地

    膝关节置换常识与术后康复

李亚非

置换病损的膝关节
您 走的每一步都要使用膝关节，因此，膝关节的病变或损伤所带来的痛苦能使人对生活感到灰心丧气。即使是蹲下来拿报纸这样的小事，也会引起疼痛。但是您没有必 要一直这样，骨科医生能够对许多这样的病人进行膝关节置换。该手术安全、有效，对许多病人来说，做手术意味着能够恢复无疼的活动。我们将帮助您了解膝关节 置换手术对您的意义，还能解答您的许多问题。

有严重病变的膝关节图片
    无论年龄大小，膝关节的问题都会影响您喜爱的活动。疼痛和僵硬导致日常工作受到限制。这些情况还会随时间逐渐加重。膝关节的疼痛可由以下原因引起：
1.较重的膝关节创伤没有进行适当地治疗；
2.膝关节慢性的疾病
3.常年的持续使用膝关节导致的磨损

• 手术的目的
  您没有必要在您的后半生仍然与膝关节疼痛做伴。全膝关节置换能够减轻膝关节疼痛。在手术中，有问题的膝关节将被人工关节（假体）所替代。手术不能使您变得年轻，但能够带来真正的好处。

• 膝关节置换的好处
  手术后，您的活动将会变得很容易。绝大多数病人能够享受到以下的好处：
  1. 极大地减轻或消除关节疼痛，虽然手术疼痛在几周内才能缓解。
  2. 增加腿部力量。没有膝关节的疼痛，您能够经常地活动，这样能够增加肌肉力量。
  3. 提高生活质量。术后您能够舒适地进行日常工作和低强度的活动。
  4. 获得自由活动能力。大多数置换的膝关节能够维持很多年。

                               切除有病变的膝关节表面 

                                              膝关节被人工关节所替代

膝关节是怎样工作的
正常的膝关节能够容易地屈曲、吸收压力、平稳地滑动。这使您能够无疼地行走、下蹲、旋转。当膝关节病损后，就失去了缓冲压力的能力。活动时就会感到疼痛。有时候，病损的膝关节在休息时也会感觉疼痛、出现肿胀。

• 健康的膝关节
  健康的膝关节是一个铰链关节，连接着股骨和胫骨。健康的膝关节有光滑的组织覆盖，能够自由地活动。
  1. 软骨：是一层光滑、柔软的组织。它覆盖在股骨、胫骨的末端以及膝盖骨的内面。正常时能够吸收压力，使关节自由地滑动。
  2. 韧带：是另一种软组织。维持膝关节各骨间的正常位置。
  3. 肌肉：使关节和腿运动。
  4. 肌腱：将肌肉固定在骨头上。

• 病损的膝关节
  当膝关节的一个或几个部位病损后，关节活动将会受到影响。时间长了，软骨开始碎裂或磨损。由于软骨不能自我修复，损伤逐渐加重。起初仅感到一点僵硬，当骨与骨直接摩擦时就会出现疼痛。
  

骨关节炎
常年的正常使用也能引起软骨的碎裂、磨损（骨关节炎）。暴露的骨相互摩擦将导致粗糙、凹陷。如果存在过度负重或力线不正常的问题，如膝内翻、膝外翻，膝关节受力增加，能使磨损加快。

炎性关节炎
慢性疾病如类风湿性关节炎、痛风能够使关节肿胀、发热。疾病进展将引起软骨破坏、关节僵硬。


创伤性关节炎
外伤能使膝关节受损。如果没有适当地治疗，关节可能额外受力。时间长了，软骨将会磨损（创伤性关节炎）。

手术适合您吗？
医生会尽量使用药物来减轻您病损的膝关节疼痛，也可以使用膝关节镜来治疗。如果这些都没有效果，全膝关节置换就值得考虑。您需要进行全面检查和拍X线片，医生会评估您的膝关节病损的状况。在制定治疗计划时，医生将考虑何种手术最适合您。

• 病史
  包括以前的所有医疗情况。应该告诉医生膝关节怎样受的伤或发的病、使疼痛加重的各种原因、其他关节的问题以及有否出血或麻醉药方面的问题。

• 体检
  医生将全面检查您的膝关节，确定肿胀的范围，检查肌肉、韧带和关节的力量、稳定性、活动范围。还将检查是否有其他能够引起膝关节或其周围疼痛的问题，如受压的腰骶神经根等。

• X线片
  X线片能提供病损膝关节的影象，显示关节形状、大小的变化。骨刺、骨囊肿、凹陷都能够看到，它们出现在软骨磨损的地方。X线片还能帮助医生确定假体的具体放置部位。

• 治疗计划
  医生使用检查和化验结果来制定适合您的治疗计划。根据年龄和损伤程度，为您提供最好的解决方法。人工关节能够维持很多年，而且磨损后还能更新。但是，如果您比较年轻，医生可能会建议推迟手术，使用药物或关节镜来控制症状，直到适合做关节置换的时候。

为手术做准备
或许，您应该在手术前在家里做一些小小的改变，这样会使术后的恢复变得方便些。记得在术前解决内科和牙科疾病并戒烟，以减少手术风险，提高恢复的可能性。

• 家里的准备
  为使术后的生活更方便和安全，您应该减少室内的危险，同时减少限制上下楼的次数。把东西放在容易拿到的地方，准备一些罐装或冷冻食品，去除容易绊倒的东西。

• 安排帮助
  术后的几周内，需要有人照顾您的生活。在术前计划好可以避免康复时的焦虑。

• 去看您的医生
  您需要查心电图以确定可以使用何种麻醉药。还要进行胸X线以及化验检查，医生将告诉您任何发现的问题，高血压、糖尿病需要在术前进行治疗。

• 服药情况
  非常重要的是，告诉医生您服用的所有药物，包括偶尔使用的。有些对麻醉药有影响，其他如阿司匹林、布洛芬能增加出血。为了避免出现问题，术前需要停止服用一些药物。

• 完成牙科治疗
  在术前解决牙齿和牙龈的问题。否则，细菌就可能从口腔进入血液，使新关节感染。这将减慢恢复的速度，严重关节感染时必须取出关节假体。

• 贮备自体血
  有时，需要进行输血以弥补术中血液的丢失。捐赠的血液都进行检查以降低传播HIV、肝炎及其它疾病的可能性。然而，您可能希望能够在术前存贮自体的血液，手术时再回输给您，这样能减少风险。医生会与您商量术前备血的问题。

膝关节置换手术
您要在手术前几天到达医院。有时候，术前检查需要在术前几天内完成。按照医生的指导完成术前的准备。到医院以后，有几张表格需要填写，麻醉师会告诉您有关的问题。有点紧张是很正常的，但您要知道，这是一个通常有良好效果的普通手术。

• 术前准备
  您将被告知术前何时停止进食、水。如果有需要每天服用的药物，询问是否可以在手术那天早上继续服用。在医院里，将检查体温、脉搏、呼吸及血压。需要建立输液通道以便在手术中输液和给药。

• 危险及并发症
  象任何手术一样，膝关节置换也有可能的危险及并发症。它们包括：
  1. 对麻醉药的各种反应
  2. 血栓
  3. 对邻近的骨、血管、神经的损伤
  4. 髌骨脱位
  5. 感染
  6. 假体远期松动

• 手术过程
  手术人员准备好后，您会被送进手术室。首先进行麻醉，这能够使您在睡眠中度过手术过程，或使腰部以下麻木。然后，在膝关节前方做切口，有病损的骨将被清除，代之以新的关节。然后缝合切口。

骨的准备
病损关节的骨性表面将被切割塑型以适合安放假体。此时需要检查假体的大小和力线。

组合新关节
假体合适后，各部分将被安放在股骨、胫骨和髌骨表面，这些组成了新关节。

• 在恢复室
  手术后，您将送入麻醉后恢复室，或被直接送回病房。有人密切监护您的情况，并给予止疼药。您可能还要留置导尿管和伤口引流管。膝关节部位可能要使用CPM（持续性被动活动器）来活动膝关节，防止僵硬。

手术后早期可能在膝关节用支具固定，减轻疼痛和防止膝屈曲 

住院期间
苏醒后，您将回到病房。您的家人和朋友可以来看望您。您会感到切口疼痛，为了达到最佳的止疼效果，您需要准确地回答疼痛程度。不久，理疗师就要开始治疗了，为了更快、更安全地康复，按照他们教您的去做。

CPM用来维持膝关节的活动度

在病房
手术当天和最初的几天，您会被密切照看。可能会使用以下设备。
1. CPM用来维持膝关节的活动度。
2. 床上悬挂横杆，在改变位置时帮助抬起身体。
3. 特殊的长袜或足底泵用来减少血栓的危险，也可能使用药物来防止血栓。


止疼
最初的几天，可能需要注射或静点止疼药。即使这样，也会有一点疼痛，如果药物根本没有效果，一定要告诉护士。
主动控制止疼法
主动控制止疼法使您自己控制止疼药的使用。当您按下止痛泵按钮，止疼药就通过静脉通道进入体内。它可以提供稳定的止疼效果，而且由于其内在的安全设置，您不会使用过多的药物。

手术后，只要麻醉一恢复，就应当主动练习踝关节屈伸

• 特殊治疗
  住院期间，您将学习能帮助您重返正常生活的技巧。您会学习如何加强腿部力量、行走。为使活动更容易，在活动前使用些止疼药。

• 获得力量
  理疗计划通常以轻柔地活动开始。要学习增加血流和控制肿胀的方法。锻炼股四头肌加强腿部力量，能使关节更加稳定，从而保护关节。练习还帮助您达到无痛负重的目标。

• 重新行走
  如果体力足够，在手术后一两天，您就可以站立了，当然这要由医生决定。但输液仍然保留着，使用步行器可能有点不便。不要着急，理疗师会帮助您，教您感觉新关节能够负担多大的体重。经过练习，很快就能在步行器的帮助下行走了。

如何迈步行走

先用习步架辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。

平衡训练

                        跑步机训练

如何上下楼梯

上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶
下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶

如何用双拐迈步行走

1. 将身体的重量放在双手，而不是腋下

2. 先迈出手术的腿同时向前移动拐杖

3. 再迈出健腿到双拐前

• 使肺更清晰
  任何手术之后，肺部都可能出现液体的积聚。深呼吸和咳嗽排痰能够防止肺炎的发生。您应该经常这样做—每小时至少几次。可使用肺活量计能帮助您进行深呼吸。

康复期
无论在家里还是在康复机构中，您都要注意保护您的新关节。练习那些能够增加力量和活动范围的动作。为了最好的恢复，应该避免有危险的动作，定期回医院复查。慢慢地恢复活动，在刚开始的时候，膝关节有一点僵硬是正常的。

• 增加肌肉力量
  强壮的腿部肌肉能够减少膝关节的受力，这能使关节维持更久。
  股四头肌练习
  最简单易行的方法为练习直腿抬高。将足尖使劲往回勾，蹦紧大腿、小腿前面的肌肉，膝关节蹦直，将大腿缓缓抬离床面，再缓缓放下，如此反复。

• 增加关节活动
  坐位屈膝练习
  能使新关节屈曲更平稳。按照学的动作练习膝关节的屈伸。
  1. 坐在椅子上，将毛巾放在新关节下。
  2. 将腿尽量伸直，维持动作，数到5。
  3. 然后尽量屈曲膝关节，维持动作，数到5。
  4. 不断重复。

                          有时需要康复治疗师协助活动膝关节

• 复查
  术后的复查能让医生确定您的关节愈合情况。切口缝合线一般在术后2周拆除。
  当您有以下症状时，去医院检查：
  1. 膝关节疼痛增加；
  2. 小腿或大腿的疼痛或肿胀；
  3. 切口部位异常的发红、热或流脓；
  4. 呼吸困难或胸疼；
  5. 发热超过38℃。

• 避免危险的活动
  一些活动能增加新关节的压力，从而使假体磨损加快。要注意保护新关节：
  1. 会出现这种情况，如图。

不要扭曲膝关节，当您转身但没有移动脚时，不要进行高强度的活动，如跑、跳、竞走或打篮球。

避免扭曲膝关节，应当先移动脚，再转身

• 恢复活动
  每天练习行走以增加力量。每周逐渐增加活动量。术后一月就可以开车或恢复办公室工作。如果工作强度较大，工作前就需要休息3-4月。全膝关节置换是一种较大的手术，所以需要几个月的时间才能真正地恢复。